오사카에서의 1주차는 각자 배정받은 과가 아니라 공통 일정이 대부분으로 다같이 견학을 가거나 강의를 듣는 시간을 가졌다. 특히 public health에 대한 강의가 많았는데, 주로 aging society에 대해 이야기했다. 우리나라의 출산률 문제만큼, 일본은 고령화가 큰 문제로 다뤄진다. 65세 이상의 노인 인구는 29%에 달하며, 80세 이상의 노인 인구도 10%를 넘긴 만큼, 일본은 전세계적으로 aging society 문제가 심각한 나라로 알려져 있다. 그래서인지 강의에서는 이런 aging society에서 의사로서, 보건의료 종사자로서 어떤 노력을 할 수 있는지에 대해 많이 강의를 했다. 노인 인구의 사회 활동을 장려한다던가, 지역에서 노인 가정에 찾아가 요양 시스템을 제공하고 운동을 가르쳐준다던가 등의 활동이 널리 퍼져 있었다. 국가적으로 그런 문제에 대해 병원과 협력하여 프로그램을 진행하는 것이 특히 인상적이었다. 내가 일정이 끝난 뒤 이곳저곳을 놀러다닐 때에도, 녹지공원이나 교토공원 등에는 노인분들이 대부분이었다. 공원에서 노인분들은 개를 끌고 산책을 하거나, 가볍게 조깅을 하거나 여러 명이서 페탕크 경기를 하는 등 활발히 운동하고 계셨다. 산책하다가 카페에서 음료를 한 잔 테이크아웃하여 나올 때에도, 나에게 음료 가격을 물어보고 테이크아웃이 되냐고 물어보시던 노인분들도 계셨다. 나는 이런 장면들이 많이 새로웠는데, 서울에서는 노인분들의 비율이 그렇게 높다고 느끼지도 않았을뿐더러 공원이나 카페같은 곳에서도 많이 뵙지 못했기 때문이다. 사실 우리나라의 경우 세대 갈등이 심하고, 노인들이 대중교통을 무료로 이용하는 것을 욕하거나 카페에 오래 앉아있는 것을 욕하는 등 노인 혐오가 사회 문제로 이슈가 되기도 했을 만큼 노인들의 사회참여가 그렇게 활발하지 못하다. 시골은 오히려 노인분들이 많아 다같이 경로당에 모여 문화생활을 할 수 있다고는 하더라도, 서울의 경우 내가 알기로는 그런 시스템이 잘 되어있다는 생각이 들지 않는다. 그렇기에 일본에 와 강의를 듣고 주변 구경을 하던 1주일 동안, 노인분들이 활발히 움직이고 젊은이들과 소통하는데도 스스럼없는 모습이 무언가 인상깊게 다가왔던 것 같다. 우리나라의 경우 사실 고령화 문제보다는 출산률이 1 미만인 저출산 문제가 더 심각하기 때문인지 사회적으로 크게 다뤄지고 있진 않은 것 같다.

 이전에, 출산률 문제를 해결하지 못한다면 인구의 건강수명이라도 늘려 은퇴를 늦추고, 더욱 사회에 오래 참여할 수 있도록 하는 것이 사회적 부담을 줄이는 방법이 될 수 있다는 생각을 한 적이 있다. 그래서 한국의 사회 붕괴를 조금이라도 늦추려면 물론 저출산 해결이 가장 근본적이겠지만, 그냥 이미 적은 젊은이들이 많은 노인들을 부담하는 일이 줄 수 있도록 노인들 중 부양해야 할 비율을 줄이는 것이 답이 될 수 있지 않을까, 하는 생각이 들었다. 일본에 와보니 이미 일본은 그런 생각을 메인으로 정책을 시행하고 노력하고 있었다. 물론 일본은 출산률이 1보다는 높고 고령화 문제가 더 심각하기에 그에 대한 문제 인식을 더 많이 한 것이겠지만, 나로서는 내가 생각했던 바가 일본에서 구체적으로 시행되고 있는 것이 신기하고 내가 관심있던 분야에 참여해 배울 수 있다는 것이 기대가 되었다.

 2주차에는 하루의 공통 일정과 4일의 개별 일정이 있었다. 

 첫 번째 공통 일정에서는 일본 local에서 고령 인구에 대해 어떻게 도와주고 관리하고 있는지를 배울 수 있었다. 우리나라에서 어떻게 이뤄지는지 잘 모르기에 구체적인 비교는 어려웠지만, 우선 일본은 가정 방문 간호나 왕진 등 이동이 어려운 환자들을 대상으로 한 의료 시스템이 매우 잘 갖춰진 것 같아 인상 깊었다. 당일에 안내를 맡아주신 교수님께서도 한국에는 왕진 같은 것이 없다는 이야기를 듣고 놀라셨다. 우리나라의 경우 아직은 고령 인구의 간호나 임종도 병원이나 요양병원에서 이뤄지기에 가정에서의 개호는 인상깊게 다가온 것 같다.

 화요일부터는 배정받은 과인 public health에서 강의를 듣는 시간을 가졌다.

 첫 번째 강의인 일본의 tobacco control에 대해서는 놀라웠던 점들을 많이 배울 수 있었는데, 우선 난 일본에 가있는 내내 길이나 식당, 심지어는 기숙사 화장실에서까지 스스럼없이 담배를 피우는 사람들 때문에 불쾌해하고 있었다. 그렇기에 일본은 우리나라보다 월등히 흡연률이 높을 것이라고 당연히 생각하고 있었다. 먼저 인상깊었던 것은 일본은 우리나라보다 담배규제에 훨씬 소극적인 편인데(이건 온몸으로 느끼고 있었다), 그 이유가 정부가 담배회사의 주식을 1/3이나 가지고 있어서라고 한다. 또 우리나라도 무시무시한 경고 그림을 담배갑에 삽입한지 얼마되진 않았지만, 일본은 아직 담배회사 눈치를 보느라 무서운 그림은 못 넣고 있고, 적극적인 금연 캠페인도 안하고 있다고 한다. 그럼에도 가장 충격인 것은 일본의 흡연률이 한국보다 낮거나 비슷했다는 점이었다...담배 가격도 한국과 일본은 거의 같은 값이고, 규제는 일본이 훨씬 약한데 우리나라는 왜 그렇게 높을까? 심지어 우리나라 흡연률이 감소하는 속도는 줄고 있다고 들었었는데, 원인을 찾고 더 낮추기 위해 노력해야 한다는 생각이 들었다.

 두 번째 강의에서는 일본 보건의료의 역사와 현재, 그리고 앞으로의 challenge에 대한 강의를 들었다. 우리나라가 독립했던 1945년, 그때 일본은 세계 2차대전에 패배했던 패전국으로서 도시는 파괴되고, 성인들은 죽고, 아이들은 부모를 잃는 결과를 얻었다. 이런 환경에서 일본은 public health center와 아이들의 건강을 위한 School health에 초점을 두었다. 특히 school health에서는 조금 dynamic한 일들을 했는데, 그 사례로 기생충 박멸 사업을 말씀해주셨다. 우리나라에서도 부모님 윗세대에 학교에서 기생충 박멸사업을 한 것으로 알고 있는데, 이는 찾아보니 일본의 영향을 받은 것이라고 한다. 일본에서는 여름에 아이들이 강가에서 놀다가 river snail을 통해 기생충에 감염되는 경로를 막기 위해 두가지 일을 했는데 첫 번째는 강가를 다 시멘트로 칠해 깨끗하게 재건축을 하는 것이었고, 두 번째는 아이들이 강가 대신 놀 수 있는 수영장을 학교마다 만든 것이었다. 교수님께서도 어렸을 적에 초등학교에 수영장이 있었다고 하며, 거의 모든 학교에 있었다고 한다. 이를 통해 기생충 감염율이 확연히 낮아졌고, 성공했다고 한다. 그 외에도 일본의 public health에서 주목했던 문제는 stroke으로, 이로 인한 사망률이 매우 높았으나 이것이 생활습관 개선으로 예방할 수 있다는 것을 알게 된 후 나트륨 섭취 감소를 위해 노력했다고 한다. 확실히 일본 음식이 짜긴 했는데, 예전에는 더 짰다고 한다. 또 앞으로의 일본에서 집중하는 public health 문제들 중 인상깊었던 것은 disaster에 관한 것이었는데, 우리나라에서는 거의 전혀 집중을 안하는 주제라 신기했다. 2024년 1월 1일 새해 첫날부터 이시카와현에서 7.6의 매우 큰 지진이 일어났었는데, 이와 같이 일본은 진도 7 이상의 큰 지진이 자주 일어나는 나라로 지진, 쓰나미 등의 자연재해와 관련된 의료도 중요하게 여겨지는 분야 중 하나였다. 그 외에도 방사능 등의 사회적 문제와 관련된 의료 문제가 일본의 앞으로의 public health에서 큰 과제라고 한다. 우리나라와 비슷한 듯 다른 점이 많아 신기했다. 

 3주차는 일본에서의 마지막 주로, Environmental medicine department에서 강의를 듣고 남는 시간에는 발표 준비를 하는 시간을 가졌다. 1주차 공통일정부터 public health에 대한 강의나 활동을 해왔던 나로서는 3주 내내 public health와 environmental medicine에 대해 공부했던 셈인데, 사실 한국에서는 크게 관심을 갖고 알아보기에는 기회가 없었던 것 같아 매우 소중했던 시간인 것 같다.

 내가 준비한 발표를 간단히 적어보자면, 한국의 public health 상황에 대해 소개하고 일본과 어떤 점이 다른지, 어떤 점이 같은지가 주제로, Noncommunicable diseases, Aging society, Health insurance 총 3가지 항목에 대해 소개하고 비교하였다. 먼저 NCDs에 대해서는, 한국과 일본의 기대수명은 모두 점점 증가하고 있으며, 사망원인은 NCD가 80%를 차지할 정도로 매우 높다. 또 사망원인이나 암종별 사망률 순위, DALY(disability adjusted life years) 등이 모두 유사할 정도로 한국과 일본은 비슷한 부담을 지고 있는 것을 생각할 수 있다. 그래서 각국은 이에 대해 NCDs를 관리하기 위해 노력하고 있는데, 그 중 Top 2인 암과 CVD에 대해 소개하였다. 먼저 한국은 2003년부터 암관리법을 제정해 암예방, 스크리닝, 등록 사업 등을 체계적으로 관리해왔으며, 2016년 심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률을 제정하여 혈압, 혈당, 콜레스테롤에 대한 관리와 생활수칙 캠페인 등의 관리를 하고 있다. 일본은 2007년 암대책기본법을 제정하였지만 도도부현별로 암관리가 수행되다가, 2016년 전국적인 암등록 사업이 시행되어 암관리대책을 추진하고 있다. 또 6-80년대 뇌혈관질환 예방을 위해 소금 섭취 등의 생활습관 개선을 위해 많은 노력을 했으며, 최근에도 국가 중심의 사전예방적 건강관리 프로그램 등을 통해 선행질환 예방 및 심뇌혈관질환 예방에 적극적으로 나서고 있다. 또 양 국가에서는 Health plan 2030(한국), Healty Japan 21(일본)이라는 건강증진계획을 통해 건강수명 증가를 목표로 하고, 건강한 생활습관을 강조하고 있다. 

 다음은 aging society로, 기대수명은 점점 증가하고 있으며 고령인구가 차지하는 비율은 점점 높아지고 있다. 우리나라는 낮은 출산률 문제와도 맞물려 노인 부양 부담이 매우 커지고 있다.

고령 인구 비율을 보면 현재 일본은 30%, 한국은 20%정도. 하지만 aging 속도가 더욱 빨라 2050년에는 한국이 따라잡을 것이라는 예측이 있다. 양국의 장기요양보험제도(long term care insurance, 일본은 개호보험)을 살펴보면, 한국은 일본의 장기요양보험제도를 참고해 2008년 시스템을 만들어 매우 유사한 시스템을 가지고 있다. 한국은 65세 이상의 고령이나 65세 미만의 노인성질환이 있는 자가 대상이며, 일본은 65세 이상의 고령이나 40-64세 사이의 insured person이 대상이다. 두 나라 모두 Grade를 매기고 faculty 입소나 home visit care등의 서비스를 제공한다. 차이점을 살펴보면 먼저 한국은 NHIS이 유일한 insurer로, tax와 insurance premium으로 재원이 조달되는데 일본은 state, prefecture, municipalities등이 모두 포함되어 resource 제공을 하게 된다. 또 일본은 beneficiary ratio가 한국보다 2-3배 높은 등 요양서비스의 제공이 매우 활발히 이뤄지고 있다. 한국은 몇 가지 서비스 항목만 보험으로 커버되어 low-income individuals를 위주로 나머지 서비스들이 제공되는 등 universal하지 않지만, 일본은 모든 항목이 보험으로 커버되어 universal한 편이다. 마지막으로, home visit medical care는 한국에서는 아직 제한되어 있는 편이다.

 다음은 health insurance에 대해 알아보았다. 우리나라와 일본의 건강보험은 기본적으로 사회보험으로, 모든 국민이 가입되어 있다. 다만 한국은 NHIS가 유일한 insurer로서 single payer healthcare system으로 이루어지는 반면, 일본은 다양한 insurers가 존재하며 나이나 social status 등에 따라 가입하는 보험이 다르다는 차이가 있다. 추가적으로 medical fee reimbursement system에 대해 알아보자면, 기본적으로 한국과 일본은 동일하게 후불제도로 이뤄지는데, 의료제공자가 환자에게 의료 서비스를 제공한 뒤 insurers가 해당 medical fee에 대해 reimbursement해주는 방식으로 이루어진다. 이런 reimbursement system에는 여러 방식이 있으나, 한국과 일본은 모두 기본적으로 fee-for service를 메인으로 한다. 이는 진료비, 약값, 입원비, 주사비 등등 모든 행위에 fee를 매겨 지불받는 형식이다. 일본의 경우 이 fee가 한국보다 더 높다. 한국은 이런 fee-for service에 추가적으로 7개 항목에 대해 drg를 적용하고 있으며 일본의 경우 독자적인 시스템인 DPC를 부분적으로 적용하고 있다.

 비슷한 문제를 가지고 미래를 맞이하는 이웃 나라로서, 서로의 의료환경에서 배울 점을 배우고 앞으로의 더 나은 방향을 고민해 보는 기회가 될 수 있으면 좋겠다.

 오사카 대학교에서의 3주동안, 일본의 public health에 대해 배우고 경험할 수 있는 소중한 기회를 가졌다. 너무나도 친절하셨던 교수님들과 선생님들 덕분에 더욱이 잊지 못할 캠퍼스 아시아라는 추억을 가질 수 있었으며, 추후에 기회가 된다면 다시 일본에 가 또다른 경험을 해보고 싶은 마음이다.